偏头痛为慢性发作性头痛，是最常见的原发性头痛。针灸治疗偏头痛有效，通常按辨证分型施治。但研究和临床应用中，存在辨证分型不一、分期治疗不明、辨证与非辨证对照不规范、对辨证分型影响因素研究零碎和表浅等问题，为此，偏头痛辨证分型与针刺治疗的相关文献进行分析，以期为偏头痛针刺治疗的规范化提供依据。
1偏头痛辨证分型
1.1偏头痛辨证分型的基本证型
针灸治疗偏头痛，辨证分型施针为其主要模式。目前国内偏头痛辨证分型的全国性标准有多个版本(见表1)，但缺乏统一的辨证分型。
《循证针灸临床实践指南：偏头痛》提及了偏头痛发作期和间歇期分期治疗，间歇期明确提出辨证分型，发作期治疗以少阳经穴为主，配合辨经取穴，但未提及辨证取穴。
偏头痛的辨证分型以脏腑辨证及经络辨证为主，体质类型辨证有所涉及，研究认为运用体质辨识理论干预偏头痛是对偏头痛辨证论治不足的一种补充。通过调整体质，特别是对阴虚质、气郁质和瘀血质患者的体质干预，是预防偏头痛发作的一条新的路径。但尚未见单纯八纲辨证及气血津液辨证的研究及应用报道。
(1)发作期基本证型
发作期又称急性期、头痛期等，以下统称为发作期。
秦应娟辨证分为肝郁化火、肝肾阴虚、气虚血瘀、风痰阻络4型，认为偏头痛内伤居多，治疗上主张针对其反复发作的特点，注重辨清邪气的性质、疾病的久暂及虚实盛衰，力求切断因实致虚、因虚致实的病理环节。
丁元庆认为病机以风、火、痰、寒等标实阻滞为主，风、火、痰、瘀、寒又相互兼夹。上述发作期证型主要包含了风寒、肝火、痰浊、瘀血4种证型，但对各种证型在发作期的比例尚无系统数据，还需进一步大样本研究。
(2)间歇期基本证型
间歇期证型都包含了虚实两端，实证中包含了肝阳上亢、痰湿阻滞、气血瘀滞，虚证包含了气血亏虚、肾精亏虚，体现了间歇期偏头痛虚实夹杂、本虚标实的特点。但对各种证型在间歇期的比例尚无系统数据，还需进一步大样本数据研究。
1.2偏头痛核心病机
外感中以风寒、风热、寒邪多见，或因其诱发，或因其加重，寒邪多客犯厥阴经脉。内伤中与肝相关的证候占1/4，最多为肝阳上亢，其次是肝火、肝胆风火，再次是肝郁气滞;内风多兼夹他邪为患，如痰、火、瘀等;瘀血证中瘀血阻络证最多;痰证中以痰浊中阻、上蒙清窍居多，并可见痰瘀互结证。但总的来说，对偏头痛核心病机的研究结论较笼统且不统一，证型比例无权威数据。
2偏头痛辨证分型与针刺治疗
2.1发作期辨证分型与针刺治疗
(1)辨证与针刺治疗
因涉及的内容庞杂，将代表文献内容以列表形式描述(见表2)。
(2)经络辨证与针刺治疗
《循证针灸临床实践指南：偏头痛》提出发作期针刺治疗方案，其中方法一为放血(局部+耳郭)，取穴：①局部刺血：局部压痛点或太阳穴周围浅表络脉;②耳郭刺血：主穴为耳尖、耳轮络脉或耳背上1/3有血管充盈处(有则取)，配穴为颞(枕)、胰胆、神门、交感、皮质下、内分泌。方法二为毫针(电针)，其中穴方一以少阳经穴位为主，主穴为阿是穴、丝竹空、率谷、太阳、风池、合谷、太冲、足临泣，配穴为阳陵泉、外关;穴方二主穴为对侧顶颞后斜线下2/5、双侧顶旁2线，配穴为额颞部疼痛取同侧率谷，头顶痛取同侧风池，仍以少阳经穴位为主。上述两个穴方基础上，兼有厥阴经症状者加内关、水沟、神门、百会;兼有阳明经症状者加头维;兼有膀胱经症状者加天柱，则为经络辨证基础上，结合兼症辨证针刺。方法三为火针，穴取阿是穴、头维(患侧)、率谷(患侧)。此外，阳晶晶等选取角孙、风池、外关、阳陵泉、丘墟为主穴，均为少阳经特定穴，双侧取穴，上下配穴，左右配穴，近治和远治作用显著。林咸明等选取肝经原穴太冲、大肠经原穴合谷为主穴，配合胆经穴风池、率谷、丘墟、足临泣。王*等以根结理论为依据，以井穴为主穴，前额痛取足阳明胃经厉兑，后头痛取足太阳膀胱经至阴，侧头痛取足少阳胆经足窍阴，巔顶痛取足厥阴肝经大敦等。以上均为经络辨证的具体应用。
2.2间歇期辨证分型与针刺治疗
《循证针灸临床实践指南：偏头痛》推荐间歇期针刺治疗方案：主穴同发作期少阳经取穴;配穴为肝阳上亢型加颔厌透悬颅、列缺、太溪、行间，痰浊型加颔厌透悬颅、列缺、丰隆、内关，瘀血型加膈俞、血海、足三里、三阴交，肾虚、气血不足型加足三里、气海、三阴交、太溪、肾俞。上述腧穴中，局部腧穴取患侧，远端腧穴取双侧。此方法以少阳经穴为主，兼顾经络、脏腑辨证取穴的毫针刺法，同时可配合头针、电针、温针灸、放血疗法。问题是，间歇期患者多无明显头痛等症状，其辨证分型与发作期理应不同。目前对两期辨证分型各自特点、病机异同等缺乏系统论述及观察。在经络辨证基础上，取少阳经穴为主、辨证取穴多作为配穴出现，足少阳经穴组效果最佳。
3基于偏头痛辨证分型的针刺疗效分析
3.1基于辨证分型的发作期针刺疗效分析
王京京等研究表明，针刺治疗发作期偏头痛，局部+远端取穴毫针针刺疗效最为稳定;在此基础上加用内科辨证取穴仅在治疗后10、30min两个时点可提高疗效;同时配合耳穴电针，可提高即刻镇痛效果;如再加用太阳紫脉+阿是穴放血，可进一步巩固镇痛效果。阳晶晶等对比观察少阳经5个特定穴组(角孙、风池、外关、阳陵泉、丘墟)常规针刺及非经非穴组(角孙和率谷连线中点，风池和安眠连线中点，外关水平旁开、三焦经和小肠经之间的中点，阳陵泉水平旁开、胆经和膀胱经之间的中点，丘墟与解溪连线的中点)治疗偏头痛的疗效，结果显示在偏头痛发作期针刺少阳经特定穴(经络辨证)与非经非穴均有效，但针刺少阳经特定穴能有效缓解偏头痛的急性发作，即刻疗效明显优于非经非穴组，同时在治疗2h后的总缓解率明显优于非经非穴组。说明基于辨经论治优于非辨经论治(非经非穴)，但目前缺乏中医辨证施针与非辨证论治的单纯疗效对比研究。
4.1偏头痛辨证分型的影响因素
与偏头痛辨证分型相关的主要因素，包括病期(发作期、间歇期，偏头痛病程早期、慢性期等)、偏头痛亚型(包括无先兆偏头痛、先兆偏头痛、慢性偏头痛、偏头痛并发症、很可能的偏头痛、可能与偏头痛相关的周期综合征6个亚型)、体质因素(如中医关于人的24种体质)、性别(如女性经期头痛及经期相关性头痛等)、发病季节及诱因、伴发疾病、治疗因素(中药、西药)等，这些因素均一定程度上影响着偏头痛的辨证分型的分类及证型轻重。李柱等分析认为气郁质和阴虚质两种体质为偏头痛的主要人群，痰、热、瘀在发病中起一定作用，肝阳上亢证是偏头痛的主要中医证候，而其中医体质的基础为阴虚质、气虚质以及瘀血质。平和质发生肝阳上亢和痰湿头痛亦占有一定比例。痰湿质和湿热质为发生痰浊头痛的主要体质。这些说明了中医体质类型在偏头痛发病中具有重要意义。
在偏头痛发作期的不同时间段(头痛早期、高峰期、头痛末期)，针刺治疗方案应有所不同，如《中国偏头痛防治指南》提出，针刺治疗偏头痛一般应在疼痛发作之初、痛势未盛时及时治疗，但此观点缺少大样本数据支持。目前缺乏偏头痛发作期不同时程的辨证分型类别、类别转换及其与针刺疗效的关系研究。偏头痛具备不同的西医亚型分类，其辨证分型各有何特点，其针刺治疗方案有何不同，同亚型的不同辨证分型与针刺疗效的关系如何，此类内容研究基本空白。
4.3偏头痛辨证分型施针治疗的有效性问题
(1)关于与阳性药物对照
与中药对照方面，因目前并无偏头痛发作期公认有效的阳性中药，对于发作期偏头痛辨证分型针刺疗效与阳性中药对照的研究数据极少。即使是间歇期预防性用药，虽然目前国内中成药头痛宁、都梁软胶囊对偏头痛具有较好的预防性治疗作用，但由于中药在国外使用受限较多，中药的疗效也很难得到公认，故偏头痛的针刺预防性治疗与中药的比较研究也极少。
(2)中医辨证分型与非辨证分型针刺、空白针刺的疗效对照问题
为验证辨证分型施针治疗偏头痛的疗效(有无或高低)，与非辨证分型针刺进行对照是必要的。Zhao等进行一项为期24周、大规模、多中心、平行随机对照偏头痛临床试验，分为针刺组(主穴：患侧风池、率谷;配穴：辨经取穴，在外关、阳陵泉、昆仑、合谷、内庭、太冲、后溪、丘墟中选2个穴位)、假针刺组(臂内前缘三角肌和二头肌交接处、腕背部尺骨头桡侧1寸等)、空白对照组(没有接受针灸治疗，但被告知在试验结束时将免费提供20次针灸治疗)。结果显示，与假针刺组、空白对照组对比，针刺组在24周内对偏头痛的预防性治疗效果具有持久优势，包括降低发作频率、缩短发作持续时间、减轻头痛程度。*银兰等从基因表达谱的角度评价安慰针刺治疗无先兆偏头痛的效应机制，得出非经非穴所产生的效应与针刺本身带来的安慰作用有关，与所选用的穴位无关，说明非经非穴没有相应的治疗作用。Facco等将偏头痛患者随机分为真针刺加利扎曲坦组、相对假针刺加利扎曲坦组和标准假针刺加利扎曲坦组3组。前两组选穴均根据中医辨证分型而定。相对假针刺加利扎曲坦组患者的针刺选穴与真针刺加利扎曲坦组相同，但针刺未刺入。在每个穴位的皮肤表面涂上一个高度和直径为1cm的小圆柱体黏膏，将有钝尖的针头插入小圆柱体，接触但不穿透皮肤，让患者有一种浅表的、轻微的刺痛感，从而模拟针刺。标准假针刺加利扎曲坦组针刺选用固定标准穴位：头维、悬颅、风池、大椎、列缺，针刺方法同相对假针刺加利扎曲坦组。3组分别于针刺治疗3个月及6个月后采用意大利版《偏头痛残疾评估(MIDAS)问卷》进行评价，结果发现3组的MIDAS指数均改善，但真针刺加利扎曲坦组改善最明显。Linde等将浅刺(避免得气)作为安慰针刺与常规针刺(有效针刺，尽可能得气)、穴位与非穴位疗效进行对照，研究结论初步认为深刺与浅刺法疗效相当，穴位与非穴位疗效相当。问题是，就针刺穴点来说，假针刺选的进针点与真针刺不一样，如非经非穴，或与真针刺穴位相距1~2cm，就是属于“非辨证”性质的吗?
针对辨证分型针灸与非辨证分型针灸间的疗效对照研究很少，缺少不同证型间针刺疗效的对比研究，仅个别提及，针对的证型也只是常见证型中的一项。如蔡玉颖等对瘀阻脑络型偏头痛，遵循“本经有病本经求”进行经络辨证透刺(太阳透率谷、脑空透风池)，疗效显著优于辨证常规针刺(阿是穴、合谷、三阴交、膈俞、委中)。
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