PearleMS，GoldfarbDS，AssimosDG等人：肾结石的医学办理：AUA指南。JUrol;：。
肾结石医学办理临床指南的宗旨是依据现有的最好已公布文件，为成年肾结石患者的诊断，警备和随访供应临床框架。涵盖的中心包含评价、饮食调节、药物调节和随访。
一、办理重心
评价1.临床大夫应施行筛查评价，包含详细的调理和饮食史、血清化学成份和对新诊断为肾结石或输尿管结石的患者施行尿液剖析。（临床道理）
2.假如嫌疑原发性甲状旁腺功用亢进症，临床大夫应赢得血清完全甲状旁腺激素（PTH）程度，做为筛查评价的一部份。（临床道理）
3.当结石可历时，临床大夫应起码施行一次结石剖析。（临床道理）
4.临床大夫应猎取或稽察现有的影象学查验，以量化结石负荷。（临床道理）
5.临床大夫应对高危险或感意思的初次造石剂和复发性结石剂患者施行额外的代谢探测。（准则;左证强度：B级）
6.代谢测试应包含随机饮食中赢得的一次或两次24小时尿液采集，并起码剖析整体积，pH值，钙，草酸盐，尿酸，柠檬酸盐，钠，钾和肌酐。（大师意见）
7.临床大夫不该惯例施行"快速和钙负荷"测试，以辨别高钙尿症的范例。（倡议;左证强度：C级）
饮食疗法
8.临床大夫应向通盘结石成形者举荐天天起码2.5升的液体摄取量。（准则;左证强度：B级）9.临床大夫应倡议钙结石和尿钙相对较高的患者束缚钠的摄取量，天天摄取1，-1，毫克的炊事钙。（准则;左证强度等第：B）10.临床大夫应倡议草酸钙结石和尿草酸盐相对较高的患者，束缚富含草酸盐的食品的摄取，保持一般的钙摄取。（大师意见）11.临床大夫应鼓舞钙结石和尿枸橼酸盐相对较低的患者补充瓜果和蔬菜的摄取量，束缚非乳成品动物卵白。（大师意见）12.临床大夫应倡议尿酸结石或钙结石患者尿酸相对较高，以束缚非乳制动物卵白的摄取。（大师意见）13.临床大夫应倡议胱氨酸结石患者束缚钠和卵白质的摄取。（大师意见）药物调节
14.临床大夫应向尿钙高或相对较高的患者供应噻嗪类利尿剂和复发性钙结石。（准则;左证强度B级）15.临床大夫应为复发性钙结石和低尿枸橼酸钾或相对较低的患者供应枸橼酸钾调节。（准则;左证强度B级）16.临床大夫应向得了高尿酸排尿症且尿钙一般的草酸钙复发性结石患者供应别嘌呤醇。（准则;左证强度B级）17.临床大夫应向复发性钙结石患者供应噻嗪类利尿剂和/或柠檬酸钾，这些患者没有其余代谢反常或已赢得合适处置且结石造成延续存在。（准则;左证强度B级）18.临床大夫应向尿酸和胱氨酸结石患者供应柠檬酸钾，以将尿液pH值抬高到最好程度。（大师意见）19.临床大夫不该惯例向尿酸结石患者供应别嘌呤醇做为一线调节。（大师意见）20.临床大夫应向对饮食调换和尿碱化无响应或有洪量复发性结石的胱氨酸结石患者供应胱氨酸连合硫醇药物，如α-巯基丙酰甘氨酸（硫普罗宁）。（大师意见）21.临床大夫惟独在手术取舍用尽后，才干向有残存或复发性鸟粪石的患者供应乙酰异羟肟酸（AHA）。（备选计划;左证强度B级）随访
22.临床大夫应在调节发端后6个月内猎取一份24小时尿样，以发掘结石危险成分，以评价对饮食和/或药物调节的响应。（大师意见）23.初始随访后，临床大夫应每年或更频仍地猎取一份24小时尿液模范，以评价患者的顺从性和代谢响应。（大师意见）24.临床大夫应按期施行血液查验，以评价患者接管药物调节的不良响应。（准则;左证强度等第：A）25.临床大夫应施行反复结石剖析（假如有的话），非常是对于对调节无响应的患者。（大师意见）26.临床大夫应监测鸟粪石结石患者能否再次感化造成脲酶的微生物，并采纳计谋来警备此类事变的产生。（大师意见）27.临床大夫应按期施行随访影象学查验，以依据结石运动评价结石成长或新结石造成（腹部平片影象学、肾脏超声查验或低剂量计划机断层扫描[CT]）。（大师意见）二、宗旨肾结石病是一种难得的疾病，在美国，近极度之一的人在他们性命的某个阶段影响着他们，有左证声明，得实现石的人数正在回升。1与阑尾炎和其余手术前提不同，结石的手术调节不是疾病经过的尽头，由于结石大概会复发，至罕有50%的人在第一次产生后的10年内始末过另一种结石。2对于那些始末过结石或接管过结石手术干扰的人来讲，有很强的动机防止再次发生。因而，这些患者每每向各式从业者寻找干系怎么警备复发性结石的倡议。但是，在非业余社区和互联网上，过失音信不可胜数，以至调理效劳供应者也每每公布与循证医学相悖的倡议。3本指南针对的是来自不同窗科的从业者，他们面临得实现石病的患者，它基于对文件的系统综述，这些文件触及初次和复发性结石造成者的评价，调节和随访。在思量这些指南时，从业者务必思量患者的偏好和目标，由于务必衡量警备结石病的药物和饮食举措的成本，不便和副影响以及警备复发结石的甜头。
三、法子论四、布景固然结石能够在尿路内的任何地点重新造成，包含肾脏、膀胱和前列腺，但与结石造成干系的病理生理学依据起原部位而有所不同。本指南的要点是肾结石，由于这些结石是与尿路结石干系的病发率、成本和资本欺诈的紧要起原。肾结石病是一种难得的疾病。依据近来的国度矫健和养分查验探望（NHANES），7-年期间自我汇报的肾结石的整体沾病率为8.8%，男性（10.6%）高于女性（7.1%）。1这一沾病率比前次汇报的来自NHANES模范（-年）的沾病率（5.2%）补充了70%，况且在所丰年岁组和两性中都探望到沾病率补充。但是，时兴率数据带来了一些题目。与其余疾病（如阑尾炎）不同，阑尾炎的诊断很简单，能够经过病理汇报确认，结石病可所以无病症的，况且停止性和屡屡产生。有些人带领未确诊的结石，不须要调理照顾，而另一些人则须要为一路石头屡屡就诊。因而，结石沾病率取决于用做结石疾病取代物的目标（比如，用于诊断结石的出院率、自我汇报的结石、尸检钻研中断定的结石、在不干系的影象学钻研中判断的结石以及用于诊断结石的影象学方法的敏锐性）。这些取代者中的大多半大概低估实现石的沾病率，由于未能探测到无病症结石，由于自觉经过的结石从不触及调理保健资本，只怕由于虽然存在典范结石病症史，但影象学钻研或经过结石的纪录没有证明结石。因而，真实的结石沾病率很难断定，咱们能做的最好的事变便是界说衡量的参数来断定沾病率。
从史乘上看，肾结石在男性中比在女性中更难得。但是，从任何数宗旨目标来看，结石病的性别不同正在节减。9-11来自世界入院模范的行*数据显示，在开头诊断为肾脏或输尿管结石的出院患者中，男女比例从年的1.7：1降落到2年的1.3：1。11据觉得，男女比例的变动响应了女性结石病的不可比例的补充，而不是男性的降落。9探望到的女性结石病补充的道理尚谬误定，但发掘肥胖（肾结石的已知危险成分）的影响在女性中大于男性。12
结石病与浑身性疾病干系，但尚不理会结石病能否是这些疾病的道理，只怕它能否是致使这些疾病的不异前提的事实。超重/肥胖，1,12高血压13和糖尿病14均显示与结石病危险补充干系。
跟着结石病沾病率的补充，与结石患者的诊断、调节和随访干系的花费也响应回升。Saigal及其共事哄骗来自25家大型店主的索赔数据做为美国泌尿系统疾病项宗旨一部份，揣摸2年与肾结石诊断干系的集体年度增量调理保健花费为3，美元，进而致使工作人丁中肾结石症的总直接成本为45亿美元。15其余，由于结石病紧要影响做事年岁人丁，因而思量到得到处事日的成本，与肾结石干系的直接和直接总成本揣摸为53亿美元。
饮食和生涯方法大概会影响结石的危险。Hoskings及其共事证清晰饮食适度节减复发结石危险的有利影响，他们发掘名特发性草酸钙结石造成者结石复发率低落，他们被鼓舞辩论高液体摄取量并防止"饮食过多"。16在平衡随访63个月时，58%的患者未涌现新的结石造成。固然本钻研中没有对比组，但饮食调换对结石造成的有利影响被称为"结石临床效应"，它包含衡量药物调节的准则。
曾经评价了很多饮食举措对结石造成的影响。悲惨的是，很罕有随机对比实验将归入特定饮食举措与没相对于明晰界说的结石造成者组的复发率的倡议施行对比。那些施行这类对比的人每每哄骗多组分饮食，因而无奈确订单个成份的自力影响。17-19但是，一项简单随机对比实验发掘，与未给出详细倡议的可比组比拟，随机分派到高液体摄取量的复发性草酸钙结石造成者结石复发率低落（5年时离别为12%和27%），考证了长远以来觉得高液体摄取量可低落结石复发大概性的见解。20在随机对随机实验中，惟一被评价为对结石复发有影响的特定饮料是软饮料，对于软饮料，一组基线软饮料耗费量超越毫升的1，名结石造成者被随机分派，以防止软饮料或继承他们的榜样饮料耗费。在三年实验停止时，不喝软饮料的那组结石复发率略低（离别为58.2%和64.6%，p=0.），但成果好似仅限于那些紧要耗费磷酸的人。以（比如可乐）为原形的软饮料，而不所以柠檬酸为原形的软饮料。经过连合被觉得能够独自低落结石复发率的饮食举措，曾经评价了多成份饮食对结石复发的影响。由一般钙、低钠、低动物卵白摄取构成的多组分饮食在警备高钙尿症、复发性草酸钙结石造成男性结石复发方面优于低钙饮食（5年复发率离别为20%和38%，离别）。17但是，钙、钠和动物卵白的自力影响无奈评价。使人惊诧的是，在一组名初次草酸钙结石造成者中，另一种由高流质、高纤维、低动物卵白摄取构成的多组分饮食在警备结石复发方面并未显示优于高流质饮食。19但是，对比组在三分之二的走访中发掘尿量高于钻研组，混淆实现果。另一项RCT也发掘，在名特发性钙结石造成者中，低动物卵白饮食在低落结石复发率方面没有甜头，随机分为三组之一：低动物卵白饮食、高纤维饮食或没有倡议的对比组。22在为期四年的实验停止时，三组之间的复发率存在显着不同。因而，与低钙摄取比拟，惟独低钠、低动物卵白、一般钙摄取的归纳营用已被证明能够低落结石复发的大概性。此刻尚不理会每种饮食成份对饮食的有利成果有多大进贡。其余，这些饮食的甜头仅在复发性钙结石造成的男性中赢得明晰证明。由于不足洪量打算优秀的随机对比实验来评价饮食举措对结石复发的影响，已对三项大型行列钻研施行了精深剖析，以断定各式食品和补充剂对结石造成的自力影响：护士矫健钻研I(NHSI)由,名30-55岁的女性备案护士构成，护士矫健钻研II(NHSII)由,名25-42岁的女性备案护士构成，以及卫生业余人员后续钻研(HPFS)由51,名40-75岁的男性矫健业余人员构成。在通盘的每两年一次的食品频次问卷探望中，受试者完竣了对于他们矫健的不同方面的探望，包含他们能否曾经被诊断出得了肾结石。这些时兴病学钻研触及钙摄取量低（女性和年青男性），液体摄取量低，含糖饮料和动物卵白（体重指数25毫克/千克的男性）做为初次结石掘起的危险成分。其余饮食举措曾经在袖珍代谢实验中施行了评价，在某些环境下，这些实验考证了大型时兴病学钻研和RCT的事实，但有意没有。这些钻研的尽头是调节对尿结石危险成分的影响，而不是理论的结石造成，虽然这些参数做为结石造成的代劳显然不足考证。因而，本指南紧要偏重于以理论结石造成率为紧要究竟的随机对比实验，虽然某些疗法的甜头是从对尿结石危险成分的影响中揣摸出来的。后来的调节倡议是在左证强度较低的环境下提议。在随机实验中，紧要针对特定代谢反常的药物调节已被证明优于安抚剂或无调节对比组。34悲惨的是，结石病的随机对比实验相对荒芜，大概是由于事变的相对不频仍须要永劫间的探望。但是，出于本指南的宗旨，咱们埋头于已公布的随机对比实验，以得出干系旨在警备结石复发的药物调节的倡议。意思的是，针对特定潜在代谢反常的定向药物调节比不思量代谢布景的阅历性调节的甜头从未赢得证明。底细上，一些随机对比实验已证明，虽然药物调节旨在处置特定的代谢反常，比如噻嗪类药物，但调节对未选定的患者组有利。35,36或柠檬酸镁钾。37噻嗪类利尿剂是警备结石的最好钻研药物调节，同时含有高液体摄取量，已被证明能够低落复发性钙结石造成剂的结石复发率。38该效应不必然限于高钙结石造成者，虽然虽然在未依据高钙尿症取舍患者的实验中，高钙尿症也大概是最难得的代谢反常。跟着高液体摄取量，碱柠檬酸盐37,39和别嘌呤醇40,41每种法子均被证明可有用低落钙结石的危险，虽然别嘌呤醇的影响仅限于高尿酸分泌和/或高尿酸患者。因而，为严峻的确起见，小组的倡议务必限于在有限的随机对比实验中钻研的特定结石造成者集体（即高钙、复发性钙结石造成者），以举荐一般钙、低动物卵白、低钠饮食。17但是，在有些环境下，倡议被扩张到包含较大的结石人群，虽然该倡议赢得的左证强度较低。须要进一步钻研以断定这些倡议能否合用于女性或一般钙质结石造成者。
饮食疗法从未与药物调节施行过正面构兵。因而，小组的倡议在特定环境下归入药物和/或饮食疗法，直到能够证明个中一种药物优于另一种药物和/或饮食疗法，并理睬对特定患者施行个人化。五、他日钻研
对于一种病发率和沾病率相对较高的疾病，警备肾结石疾病的钻研稀奇地独特。不足处事的道理尚未赢得探望，但大概与肾结石是细碎的底细干系;干系的疾苦和不适是片刻的;个人复发率大概很高，但肾绞痛发生大概相隔数年;经过一种观念，不论对错，制药业不太大概在石材警备中找到可观的成本。近来AHRQ扶助的调理办理稽察仅断定了年施行的28项随机对比实验。38
连年来，人们对肾结石的意思在两个急迫方面有所延长，咱们渴望这些成分将进一步引发人们对认识和调节结石疾病的意思。首先，肾结石的沾病率好似在补充。1对于这类表象的假如包含饮食的变动（更多的盐和更少的乳成品）;代谢归纳征，糖尿病和肥胖症的日趋时兴;寰球变暖的影响以及经过在食品供响应其余地点精深来往抗生素而消除草杆菌。在纪录这些败露的人群中前瞻性监测肾结石的掘起对于更多地认识结石病的病因和根根源因相当急迫。
其次，结石从来被证明与比曩昔预期的更多的病发率干系。与冠状动脉疾病干系，高血压13和糖尿病14这致使了对于这些成分中哪些可是关连，哪些（假如有的话）理论上在因果道路中的题目。假如结石先于这些归并症，咱们须要认识这类瓜葛;假如结石是体重补充致使代谢变换的另一个目标，咱们须要促进咱们的勉力，以干扰患者的饮食和运动计划。结石大概具备更长远的影响或由自己便是血汗管危险成分的成分引发的回忆大概有助于患者认识肾绞痛大概是一种前线事变。
思量到这些具备音讯价格的趋向，只怕警备结石的勉力须要扩张到其余从业者集体。很多患者从未看过泌尿科大夫，大多半人从未看过肾脏科大夫，很罕有人接管干系个人化计划的评价和集体磋商，以处置结石警备题目。低级保健从业者和大夫平添者是磋商减肥，运动和戒烟的大师。假如对于在急诊室和低级保健办公室履行结石警备计划的钻研博得掘起，结石复发大概是一个更大的从业者的领域。除了警备和加重人类疾苦的潜力外，有充足的原因笃信肾结石警备钻研也大概造成经济影响。15精深的调理保健供应者能够在没有非常繁杂的尿液化学见解的环境下履行此类计谋。
咱们留神到，固然两者都是饮食操纵17和药物，如噻嗪类，别嘌呤醇和柠檬酸盐38都已被证明在警备肾结石方面具备疗效，饮食和药物的相对好处从未被正面临比过。大概存在以患者为核心的急迫变量，这些变量决意了哪些结石成型剂最能够辩论哄骗药物并做出有利响应，哪些更爱好饮食操纵。断定体现优秀的患者的特点，连合个中一种或两种，将为有意思开出胜利警备计谋的从业者供应急迫扶助。务必查验变换这些败露能否会变换结石的沾病率。
其余，人们渴望遗传学的革新将为疾病的诊断和警备供应气力，况且切实掘起慢慢。近来在CYP24A1中发掘了渐变，CYP24A1是编码24-羟化酶的基因，使1，25-二羟基维生素D失活，是高钙血症和肾结石的道理，-做为遗传学能够显露急迫的基因型-表型干系性的一个例子。肾结石的难得遗传道理正在被完全探望，并大概深入认识影响更精深人群的更难得特发性疾病的机制和调节法子。但是，肾结石在美国精深时兴的遗传原形仍旧相对未处置。
末了，咱们才方才发端认识肠道微生物组在断定尿液化学方面的潜在急迫性。显然，饮食摄取量不是影响尿量的惟一变量;肠道微生物群的合适补充将表现急迫影响。咱们最熟练的是草酸杆菌，这是其惟一底物草酸盐的专性代谢物;它的存在与结石的警备干系，其不存在与尿草酸盐和更多的结石干系。微生物组怎么影响尿液成岩性，以及咱们能否能够哄骗益生菌，益生元，粪便移植和其余计谋平安有用地办理人类微生物组，将在他日几年施行钻研。
总之，不乏急迫的肾结石钻研题目。肾结石此刻好似与慢性病干系，须要精深的大夫，大夫平添者和患者的长远见解。它们大概与结石曩昔或以后的不良响应干系;须要认识这些瓜葛的方位性。来自公认的低数目临床实验的有力左证声明，结石切实是能够警备的。35此刻不但须要对与结石干系的致病和加剧成分施行新的钻研，况且还须要保证在临床处境中与每个结石者分享警备结石的学问。
吕建林博士