作者
李文华
导师
刘全明
编辑
陈路遥
审校
计成永
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是浙江赛区参赛作品，医院李文华作者带来的《鹿角型肾结石可视经皮肾穿刺及碎石取石术》。
病例介绍
患者女性，47岁。
主述：反复畏寒发热1周。
现病史：患者1周前无明显诱因下出现畏寒发热，最高体温40.0°，无咽痛流涕,无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无恶性呕吐，无尿频尿痛，无腰痛,予当地卫生所输液抗炎及退热治疗(用药不详)，当时体温下降至正常，1天后再发畏寒发热，反复发作3-4次，来我院进一步诊治。
既往体健.
体格检查：T37.1℃,P66次/分,R20次/分,BP/69mmHg,神志清，两肺呼吸音清，心率66次每分钟，律齐，腹外形平，腹壁软，无压痛，肝脾肋下未及，左肾区无叩痛，右肾区叩击痛可疑阳性。
腹部CT平扫：右肾鹿角型结石。
图1CT平扫示右肾鹿角型结石
图2CT测鹿角型肾结石CT值
图3KUB片
实验室检查血常规+CRP：白细胞计数8.6*10^9/L，血红蛋白测定g/L，血小板计数*10^9/L，中性粒细胞81%全血超敏C反应蛋白77.9mg/L；
尿常规：尿白细胞(HP)+/HPF，尿红细胞71/μL，尿白细胞/μL；
PCT及血生化心电图及胸片正常
入院诊断：右肾鹿角型结石伴右侧急性肾盂肾炎
入院后予左氧氟沙星0.5QD及头孢曲松2.0BID静滴抗炎及补液及退热治疗2天，体温仍高达39.0度伴畏寒。
临床决策分析
患者入院后评估符合右肾鹿角型结石合并右侧急性肾盂肾炎，入院后及时给予抗感染及补液等处理，无感染性休克及脓*血症等并发症。
可选择方案：1继续控制感染、补液等对症保守治疗，待患者病情稳定好转后手术取石；2急症右侧输尿管支架置入术或右肾造瘘术引流感染源手术，同时抗感染治疗，二期手术取石。
因为无感染性休克及脓*血症等并发症，考虑G-菌感染可能性大，决定更换抗生素为比阿培南0.3Q8H静滴，再决定1期或2期手术取石。
治疗过程
留取血尿培养结果：血培养及鉴定(右)+药敏试验：弗劳地氏枸橼酸杆菌，头孢曲松敏感(S)，亚胺培南敏感(S)，左氧氟沙星敏感(S)；尿培养及鉴定+药敏试验未见明显异常。
予比阿培南0.3Q8H静滴及补液支持等处理后好转，体温正常，感染指标恢复至正常，复查血尿培养未见细菌生长。
图4术前IVP片
手术过程：膀胱截石位逆行输尿管插管至肾盂，改俯卧位行彩超定位下可视穿刺经皮肾镜联合气压弹道碎石取石术，术中用某软镜辅助下可视穿刺确定穿刺针进入目标肾盏后调整至最佳位置后扩张通道，见尿液清，未见脓苔，结石充满肾盂及各个肾盏，长约7厘米，击碎结石并冲出体外，置DJ管及肾造瘘管，手术顺利。
图5术中用某软镜放入穿刺针内作为可视
主要手术器械
? 某品牌微创肾镜（F8/12）
? 某品牌软镜（作可视穿刺用）
? 某品牌四代气压弹道碎石系统
? 某品牌可撕开鞘（F18）
图6某软镜
术后情况及预后
术后患者病情稳定，无发热及出血等并发症，血常规及CRP正常上限水平，术后第3天复查CT未见结石残留后出院。嘱出院后继续服用左氧氟沙星（敏感）1周，预后良好。
图7术后CT片未见结石残留
图8术后KUB未见结石残留
作者介绍
李文华
李文华医院浙江赛区男.07出生，医院泌尿科副主任医师。台州市医学会泌尿外科分会委员，从事临床医疗工作10余年，曾在医院医院进修泌尿科微创手术，熟练开展输尿管软镜下钬激光碎石术及经皮肾镜碎石取石术等。在医学杂志上发表论文4篇，参与科研课题2项。获得浙江省首届“钱江杯”优秀肿瘤微创手术视频大赛（泌尿组）二等奖。《腹腔镜下膀胱全切及回肠原位膀胱》获温岭市新技术新项目二等奖。
导师介绍
刘全明
刘全明主任医师
医院泌尿外科科主任
台州市医学会泌尿外科分会常委及委员
浙江省肿瘤微创外科联盟副主任委员
温岭市刘全明名医工作室带头人
导师推荐
本论文作者李文华医生在经皮肾镜穿刺方面有丰富经验，特别是完全性鹿角型合并无积水肾的经皮肾穿刺，通过可视穿刺，大大提高了穿刺准确性，减少了穿刺并发症，减少了扩张时通道丢失概率，本病例诊断为右肾完全性鹿角性结石伴无积水，通过标准化的经皮肾镜完美结合可视穿刺过程，患者迅速康复，是一个典型的手术视频。
完全性鹿角型无积水肾的经皮肾穿刺问题，一直有较大的困难。通过我们团队多年的医疗经验，大大提高了穿刺及扩张准确性，减少了出血、穿孔、尿外渗、感染等等并发症。
本病例视频采集的资料较为全面，包括术前术后影像资料，术中可视穿刺及碎石取石视频，同时病情分析合理。达到了病例大赛的要求。
故推荐为参赛病例。
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