一个9岁大的绝育比熊公犬，体重5.5kg。主诉梳毛后发现患犬食欲下降、昏睡及潜在口腔出血的症状。这只犬之前没有患过重大疾病，最近也没有任何药物治疗的记录，免疫正常，也没有饮食不慎的记录。体检的各项指标也是正常的（体温38.7℃，心率bpm，呼吸速率20bpm，血压/68，平均动脉压93）。口腔检查无异常。腹部触诊有轻微的紧张，胸部听诊无明显异常，根据黏膜和皮肤浮肿状况脱水程度大概在5%-6%。
由于在体检中没有十分特殊的发现，初步诊断建议包括代谢评估（全血细胞计数/生化检查/尿液分析）和腹部造影（X光片）。实验室测试发现贫血（PCV23/转铁蛋白饱和度TS5.2），白细胞和血小板计数正常，生化指标正常和中度血尿。腹部X光片显示，有膀胱结石，左髋关节半脱位伴有中度继发性关节退化疾病，并且在颅侧X光片中意外发现了双侧胸腔积液。胸部X光片中证实确有胸腔积液，还发现了心脏轮廓严重左移（怀疑侧卧相关的肺不张），左肺有相邻肺泡浸润。心脏轮廓和肺血管没有出现扩大，右肺正常。
提取胸腔积液样本做下一步诊断检查，但是由于并发贫血和可能口腔出血的病史，我们也计算了凝血时间。凝血酶原时间（PT）和部分促凝血酶原激酶时间（PTT）都升高了（PT=62s，参考范围9-12s；PTT=s，参考范围59-87）。进一步询问，主人回忆起大约7天前，犬可能接触过Decon牌灭鼠药。建议针对抗凝血灭鼠剂中*进行治疗，包括住院，输血如果需要的话还需要氧气支持和维生素K治疗。
犬的血型是阳性DEA1.1。由于缺氧，我们先给他输氧（输氧前血氧饱和度88%，吸入40%的氧气后为94%），输入了3-4小时的18mL/kg的新鲜冷冻血浆，接着为补充水分输入Norm-R，速率为25mL/h。服用维生素K5mg/kgSQ一次，之后继续口服维生素K，每剂量2.27mg/kg(12.5mg)，每天两次，和富含脂肪的食物一起服用。
在住院的第一晚，不再给犬输氧，正常环境中血氧饱和度维持在95%。对凝血时间复查，凝血时间状况有了明显改善（(PT14，PTT82）。我们观察到持续血尿，PCV/TS下降到18/5.5，需要输入浓缩红细胞pRBC，使PCV/TS上升到27/5.7。
住院第二天，患犬进食状况改善了。复查时PT回归正常（12s），PCV/TS稳定（30/6.5）。在晚上又做了胸部造影，还有少量双侧胸腔积液残留，心脏轮廓左移有了部分缓解，还有轻度肺泡浸润。
第三天出院，兽医指示继续口服剂量12.5mg的维生素K，每天两次，服用4周。在治疗期间限制运动，全部治疗完成后48-72小时内复查凝血时间，防止犬再接触灭鼠剂。
凝血因子2，7，9，10是以非活化形式在肝脏中产生的。最后的激活必须有维生素K对苯二酚的辅助。这一羧基化步骤把维生素K对苯二酚转化为无活化的维生素K环氧化物，这种物质之后又被一种酶系统（维生素K环氧化物还原酶）重新转化为对苯二酚形式。抗凝血灭鼠剂抑制这种酶系统，从而防止凝血因子激活。循环因子消耗完的同时，动物就会出血，或者在之后出现小型创伤。通常在误食后的48-72小时才会出现临床症状，因为消耗循环活性因子也需要时间。7号凝血因子的半衰期最短（~6.2小时），因此在PTT之前PT会延长。我们之前认为用PIVKA（维生素K拮抗诱导蛋白）测试诊断抗凝血灭鼠剂中*更有针对性，但是这个测试会加速其他疾病的发展，包括严重的肝脏疾病，吸收不良或消化不良综合征，因此这个测试并不能提供任何有临床价值的额外信息。
如果已知患者近期误食抗凝血灭鼠剂，推荐的治疗包括去*（催吐、活性炭）+/-维生素K经验疗法。第一代抗凝血灭鼠剂（华法林，香豆素类）一般在重复接触后产生*性，凝血系统会受到约1周的影响。大多数中*病例都是接触了第二代灭鼠剂（溴敌隆，溴鼠灵），其影响长达3-4周。年的一篇研究认为接触*药短时间内（6小时），去除*素并在中*后48小时开始连续检测凝血参数是一种安全的方案，用这个方案代替维生素K经验疗法是可行的。其他商用灭鼠剂（胆钙化醇，溴杀灵，磷化锌马钱子碱）的*性机制都是不同的，所以在提出治疗建议之前分清致*物的类型至关重要。
抗凝血灭鼠剂中*中，出血可发生在不同位置，通常是体腔积液或肺实质出血。患者会出现各种不同的临床症状，包括非特定（厌食，嗜睡，乏力）或特定症状（咳嗽，呼吸困难，咯血，跛行，血尿，瘀伤，眼球突出，咽肿胀，中枢神经系统症状，鼻出血，黑粪症）。如果失血造成血循环量显著减少，患者可能会休克。根据病史和其他诊断检测，应排除其他不同的急性凝血障碍诊断，如弥散性血管内凝血（DIC），严重血小板减少症，先天性凝血功能障碍和肝衰竭。初步治疗包括支持疗法（血容量替代，补充氧气，输入pRBC提高携氧能力，如果必要施行胸腔穿刺或心包穿刺）和针对性治疗（替换失效凝血因子，开始维生素K疗法）。晶体和胶体的容量替代诊疗要相对谨慎，避免潜在的稀释性凝血障碍。在实施维生素K疗法后，需要12-36小时再生损耗的凝血因子，所以临床上受影响的病人需要输血治疗。缺乏的凝血因子可以从冷冻血浆，新鲜冷冻血浆或新鲜全血FWB（freshwholeblood）中补充。建议的输血量是10-20mL/kg血浆或20mL/kgFWB。从体腔得到的自体输血用血可以用来补充红细胞，但是不能用来补充凝血因子。输血后应重新测量凝血间，保证患者不再有出血的危险。维生素K疗法应从每剂量5mg/kgSQ开始，之后再以3-5mg/kg/天的剂量口服（每天一次服完或分每天两次服用），和富含脂肪的食物一起服用保证吸收。不推荐静脉或肌肉注射维生素K，因为并发症（过敏，形成血肿）危险相对较高。治疗误食第二代灭鼠剂应持续至少3-4周，完成治疗后应在48-72小时内复查凝血时间，保证已治愈凝血障碍。应劝告主人让宠物尽可能远离灭鼠剂，也应注意周围其他可能受灭鼠剂影响的宠物。只要确诊并得到及时高效的治疗，抗凝血灭鼠剂中*的治疗通常预后良好，与其他造成凝血障碍的因素相比，这也是预后最好的一种。任何动物出现急性非创伤性出血都应考虑是不是抗凝血灭鼠剂中*。
ErikaLoftin，DVM，DACVECC
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