TCMandDialectics中医学与辩证法
从胃火探讨脾约到中消的病机演变
成都中医药大学17级八中医2班温竺熹
指导老师张怡
摘要：脾约是以“大便秘、小便数”为临床特征的疾病，中消以多食易饥为核心症状。脾约的脉象浮而涩，中消的脉象浮而数；脾约的症状以二便异常为主，中消的症状伴随二便的明显改变；脾约的病机核心在于胃火，中消的病机基础亦离不开胃火。二者的症状、脉象、病机均具有高度的相似性，由此可见，脾约与中消确实存在着临床上的联系。本文中，笔者以《*帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》中有关脾约、消渴的叙述为基础，结合临床用药实际，探析脾约与中消的病机联系，即：脾约、中消都以胃火为重要病机基础；并且，在胃火的影响下，脾约甚至有向中消之病机状态演变的可能。
关键词：脾约胃火中消病机转化
糖尿病（diabetes?mellitus，DM）是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，分为I型、II型，其中II型糖尿病患者占到全部糖尿病患者人数的90%。过去几十年来，随着我国经济的发展，国内糖尿病的患病率大大增高，其已成为人民健康的严峻威胁。在中医古籍中，中消之证，以多饮、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要症状，与现代II型糖尿病的主要症状，具有高度的相似性。另一方面，古人对中消的并发症及疾病规律的认识，亦呈现与II型糖尿病的高度一致性。由此可见，在大多数情况下，中消所描述的即是当代所谓之II型糖尿病[1]。II型糖尿病存在着发展的过程，其早期的许多症状如便秘、肥胖实则已经为我们的身体发出了疾病的讯号。于此，以增进中医对疾病的认识、提高临床治疗作用为出发点，我们在此处给予探析讨论。
1.脾约病机探析
“脾约”之名，最早见于《伤寒论·辨阳明病脉证并治法第八》，其云：“太阳阳明者，脾约是也”。“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，其脾为约，麻子仁丸主之”。脾约之证，以小便频数、大便难为主要特征。论其病因病机，成无己的注释得到了大家公认，其著作《注解伤寒论》有云：“跌阳者胃脾之脉弦，浮为阳，知胃气强，涩为阴，知脾为约，约者俭约之约，又约束之约。”《内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也，今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难……”[2]
简而言之，胃火偏胜，导致脾胃间平衡失调，脾之散精功能相对减弱，津液无法布达而下输膀胱，遂致大便秘、小便数的症状。为何言其脾为相对减弱，而不言“脾虚”，缘由有二：一者，脾主升清，《素问·阴阳应象大论》有言：“清气在下，则生飧泄。”脾虚则脾不升清，当有泄泻之症，今反大便秘而小便数，若言之脾虚，岂非与《内经》之意所相背驰乎？二者，乃以方测证得知。脾约主方为麻子仁丸，由火麻仁、大*、芍药、杏仁、厚朴、枳实、蜜组成。方中润肠通便、行气导滞药物众，而无补脾之药，可见麻子仁丸所治证应以实证为主。且仲景在《伤寒论·辨太阴病脉证并治第十》中有言：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大*芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”方中大*用量与君药麻子仁相当，芍药的量为麻子仁的一半。仲景在遣方用药时，并未减少该方中攻下药物的剂量，因此，本方并不适宜“胃气弱”的脾虚患者服用。综上所述，麻子仁丸所治以胃火偏胜而脾阴相对不足为基本病机。由此病机基础，决定了脾约患者的病机发展方向：胃热则伤阴耗气，脾胃以膜相连，大肠小肠皆属于胃，脾约不解，则易造成脾胃肠诸脏的气阴亏耗，引起脾胃功能的失调。
2.中消病机探析
消渴的病名，最早可追溯到《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？……岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴……”即过食肥甘厚味，湿热蕴脾导致的脾瘅证，其进一步发展，可转为消渴病。[3]
张仲景在《金匮要略》中写到：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”趺阳脉候脾胃，数脉主热，为胃热有余。热盛于内，气蒸于外，故脉浮数。[4]胃热燔灼水谷则见消谷善饥；胃热煎熬，津液被伤，肠道失于濡润，则大便秘结；中焦有热，津液转输不利，偏渗膀胱，则见小便频数。胃热亢盛，约束津液，溲数津亏，则肠燥便坚；肠燥便坚，大便难出，热无出路，则胃热更炽。胃热与肠燥是消渴病形成变化的主要病机基础，二者互相影响，往往会形成恶性循环，故仲景言“坚数相搏，即为消渴。”
经过对消渴病证的不断探寻，宋代始有“三消”一词，且出现“消渴”、“消中”、“肾消”的分类方法。至王肯堂时，“三消”的临床分类已有了规范，《证治准绳·消瘅》中写道：“渴而多饮为上消（经谓膈消）。消谷善饥为中消（经谓消中）。渴而便数有膏为下消（经谓肾消）。”王肯堂言：“胃也，渴而多饮，善食而瘦，自汗，大便硬，小便频数赤*，热能消谷，知热在中焦也。”对于中消病机的把握，王氏的描述精当，值得深研。
笔者认为，中消的关键病机即在于脾胃二脏功能的失常，造成了水谷精微代谢的紊乱以及肢体百骸的失养。其临床症状纷繁复杂，或因胃热消谷，而多饮多食；或因胃火亢盛，脾阴不足，而多食易饥，溲数便秘；或因脾胃俱虚，水精不布，而致口渴多饮数小便。种种病情，皆因脾胃失调，功能障碍，合而为病，则为中消之证。《灵枢·大惑论》中有言：“精气并于脾，热气留于胃，胃热则消谷，谷消则善饥。”中消之始生也，多以胃火亢盛为主，表现为饮食二便的失常。继而病情发展，在如胃火、体质偏性、饮食偏嗜等多因素影响叠加下，使得中消成为了病机错综复杂的产物。
3.胃火、脾约、中消的演变
3.1中消的早期病机实质为脾约
《素问·阴阳别论》云：“二阳结，谓之消。”“二阳”为何，即阳明胃与肠也，“结”即为邪热郁结之意。邪热郁结于胃肠，胃肠热盛，便为消渴。《素问·气厥论》曰：“大肠移热于胃，善食而瘦。”《灵枢·经脉》篇亦写道：“胃足阳明之脉，……其有余于胃，则消谷善饥。”《内经》关于消渴的论述，突出了胃热的重要性，把它作为消渴发生的主要病机基础和核心环节。[5]
脾胃属土，同居中焦，以膜相连，经络互相联络而构成脏腑表里配合关系。脾为阴脏，以阳气用事；胃为阳腑，赖阴液滋润，二者燥湿相济，在正常生理状况下，二者在饮食的受纳、消化、吸收和输布的生理过程中密切配合，协调有序。故尤怡言：“土具冲和之德而为生物之本。冲和者，不燥不湿，不冷不热，燥土宜润，使归于平也。”[6]但当二者中任一产生病变时，即可能会同时影响二者的功能。在临床上，若病者嗜食辛辣炙煿燥热之品，或素体阴虚火旺，致胃中积热，胃火亢盛。脾胃相连，必殃脾脏。轻者，胃火约束脾之通路，使其散精功能减弱，水谷不得输布，则见脾约之证；重者，在前者的基础上，胃火更盛，销铄水谷，食难用饱，则见多食易饥。脾约之困不得解，小便仍多；水为火灼，肠道干结，则大便秘结难解，坚数相搏，胃火无所制而愈加炽盛。若此时患者能进行早期的干预，打破这一恶性循环，则胃火消弭，诸脏皆平。但如果病情迁延，失治误治，则有向中消演变的可能。《经》曰：“壮火食气”，长期亢盛的胃火必然伤阴耗气，而脾胃以膜相连，大肠小肠皆属于胃，脾约胃火不解，热盛则易造成脾胃肠诸脏的气阴亏耗。若是短时间的伤阴耗气，那么患者在积极的治疗下是易趋康复的。但如果是长时间处于胃火亢盛的情况下，气阴亏耗，日久而竭，那么即使通过了积极的治疗，患者最后的治疗结果可能亦为内经中描写的“身体复行，令泽不息”，气阴消陨，难以挽回。当脾胃长期处于气阴不足的状态时，其脏腑失养，功能失调，这便有了向中消演变的病机基础。
3.2矛盾症状下的病机嬗变
值得一提的是，在现代流行病学的研究发现，II型糖尿病早期以肥胖一症为主，多兼夹食欲旺盛、尿*便秘之征。[7]随着病情进一步发展，糖尿病持续加重，患者反而多呈现消瘦之征。这一肥胖一消瘦的矛盾症状，说明了糖尿病发展过程中病机在不断发展变化，即脾虚与亢盛之胃火彼此竞争消长带来的病机改变。仔细分析糖尿病各个阶段的临床特点，便会明白其中缘由。在糖尿病早期，病机实质为脾约一证，胃火偏胜，胃强脾弱，故临床症状以二便异常为主，或伴有轻微的的消谷善饥。脾脏未虚，仍能运化水谷，故多食而肥胖。至疾病不断发展，胃火亢盛之势已明，故消谷善饥。患者所食虽多，但精微皆被胃火销铄，脾无精以散，形体百骸失于濡养，故见消瘦。若任由其发展，则脾胃亦被伤，脾胃俱虚之证即成，受纳、运化水谷皆无力，筋骨肌肉更是无气以生，即李用粹所言：“若脾胃虚衰，不能交媾水火，变化津液而渴者”[8]，此时，患者的病机状态便不再局限于脾约亢盛之胃火，而是有向脾胃失常状态转化的趋势。故而，糖尿病患者会进行性的消瘦，至最终而出现明显的“三多一少”症状，即为中消之证。纵观糖尿病患者疾病的不断变化，各个病机因素的叠加，固是充满着偶然，其转归极大地取决于病人的体质与医生的治疗。但由肥胖到消瘦，这看似矛盾的症状下包含的却是人体正气与邪气的交争，体现的是在胃火的煎熬下，从胃强脾弱到脾胃虚弱的证候发展。这便是胃火、脾约、中消的病机演变——以胃火为重要病机基础；并且，在胃火的影响下，脾约甚至有向中消之病机状态演变的可能。
3.3临床对胃热治疗的侧重
在王世长、李靖“基于数据挖掘中药复方治疗糖尿病用药规律探究”[9]一文中，检索了中国方剂数据库中糖尿病方首，中药味，分析了中医有关消渴病的用药规律。其中，共检索到高频中药93味，排名在前13（使用频率高于10%）的药物里，具有清泻胃火、补益气阴的药物分别有：甘草、麦冬、人参、天花粉、*连、生地*、知母、石膏、*芩、葛根，达到了76.9%的占比。在高频中药功效统计中，排名1到4的分别为补气药、清热泻火药、清热燥湿药、补阴药，频率（%）分别为12.94、8.63、6.47、5.76。使用补气、清热药众多，而滋阴药物较少，这与传统认识中消渴“阴虚为本，燥热为标”的观点是有不同之处的。在具体的药物使用中，清热泻火药中，使用最高频的为天花粉，《神农本草经》如是记载天花粉的功效：“主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤”。《本草纲目》亦有：“栝楼根，味甘微苦酸，酸能生津，故能止渴润枯，微苦降火，甘不伤胃……”。在清热燥湿药中，使用最高频的为*连，苦寒的*连善清中焦之火。两味药物皆入足阳明胃经，均为治疗胃热消渴的良药。其他高频药物诸如甘草、人参、芦根、麦冬、石斛、知母、石膏等亦多入足阳明胃经，对胃热、气阴耗伤均有较好的治疗作用。
陈燕芬在“关于‘二阳结谓之消’的理论研究”一文中[10]，以《当代名医临证精华·消渴专辑》中的组方为蓝本，旁参其它当代名医医案中专载消渴病案的基本方，引用分析任继学、施今墨、祝谌予等55位名老中医的处方共计首，药味。在其药物类别的选用中，频率最高的为补虚药（36%）与清热药（24%）。其中，补虚药以补益气阴为主，如山药、*芪、麦冬、枸杞子、*参、白术、石斛等。清热药的运用里，又尤以清热泻火、清热凉血为主，多选用生地*、天花粉、玄参、知母、石膏、*连等。这些药物多入脾、胃、肺、肾经，在补益脾胃气阴，清泻胃火方面确有良效。
由此可见，在临床治疗上，中医也十分重视对于胃火亢盛以及其带来的并发症的治疗。这可以从侧面印证，胃火乃是中消发展变化的一个重要因素，须在治疗中时时