桃子
丘酱
#1
通阳不在温而在利小便
“通阳不在温，而在利小便”上期分享的时候出现过，此句出自叶天士的《温热论》:“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也……热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗;通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也。”
可以看出这句话的治疗原则其实是以湿温为前提。即“通阳不在温，而在利小便”即是针对湿热病而提出的治疗大法。陈光淞言:“通阳不在温而在利小便……盖此语专属湿温，热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，遂成蒙闭，斯时不开，则热不由达，开之以温，则又助其热。”
那么即是湿热之邪，盖不能纯温阳，“治湿不利小便非其治也”，在这个前提我们再来理解就比较容易了。
此篇文献《“通阳不在温，而在利小便”探析》将从5个方面来理解这一治疗大法。
#1
五个方面理解
其一，通，即通达，畅通之意;通阳，即让阳气运行输布畅通顺达。
湿邪致病最易留滞于脏腑经络，阻滞气机，使脏腑气机升降失常，经络阻滞不畅，致阳气不能正常输布运行至肢体各端，即可表现为人身局部或整体出现怯寒、肢厥、肌肤不仁、发凉(如背寒如掌大)等阳遏之象，故治疗应求“通阳”。
其二，“阳微”之象为假，乃因阳气为湿所困，不得布散所致。
“通阳不在温”是因为患者表现为全身或局部怯寒的同时伴见小便*、舌质红、苔白厚腻或*厚腻等症状，此时虽见怯寒、肢厥等症状，但观其舌质红、苔白(或*)厚腻、小便*等，可知热象之征亦显。
综合分析可知，此怯寒、肢厥等“阳微”之象为假，乃因阳气为湿所困，不得布散，病机实为热湿相合，湿遏热蕴，故治疗不可妄用辛温之药，以免温药耗气伤阴而反助其湿热交蒸之势。
其三，“通阳不在温，而在利小便”即于临床治疗“湿热相合”之证，欲求阳气运行畅通时不可妄用辛温之药。
因其湿与热合如油入面，难解难分，无形之热多以有形之湿为依附，知湿郁为矛盾的主要方面，据“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”的思想，诚如后世医家陈光淞所言:“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热自透，阳气得通矣。”
其四，关于“利小便”，笔者认为非指只是“通利小便”或只着眼于“通利小便”。
叶天士提出“而在利小便”只是给我们提示了一种治疗思路，一个治疗方向，中心思想在于要给邪以出路，“利小便”使湿邪随小便而出，只是湿邪的一种出路，并非惟一出路，汗、吐、下等法均可酌情应用于临床。
如下法的应用，叶天士言:“此多湿邪内搏，下之宜轻，伤寒大便溏为邪已尽，不可再下，湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。”
关于湿热证用汗法，薛生白有云:“湿病发汗，昔贤有禁。此不微汗之，病必不除。盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者知所变通矣。”故适当时微发其汗是治疗湿热郁表的有效之法。
其五，“通阳不在温，而在利小便”，非指绝对不可用温药，只可清利小便。
而是应着重考虑利小便去湿为宜，不要轻易使用温补阳气及辛温发散之品。若辨证确有阳气不足的一面，则可于方中适当加入姜、桂、附等温阳之药以扶正祛邪，即在清利小便以祛湿的同时，酌加温补阳气之品，以达助阳通阳之效;如湿郁较重时可加入适量的苍术、藿香等辛温除湿之药，以达宣透清热利湿之功。
#1
理论来源于内经伤寒
仲景深得治湿之要旨，拟五苓散方用于治疗膀胱气化不利之下焦蓄水证、茯苓甘草汤治疗中焦蓄水之水逆证，又制苓桂术甘汤治疗痰饮一证。
诸方皆以茯苓、猪苓、白术、泽泻等利小便，导水湿之邪从小便出，以通阳气，其中五苓散与苓桂术甘汤方虽用桂枝，但其意不在温补，而在温通以助气化，增强通利小便、渗泄水湿之力。
可见，通利小便以为通阳之法实源之于《内经》之理，而由仲景开其先河也。
#1
梅国强教授案例举隅
对于此句的运用梅国强教授有独特的见解，以下是几个案例供学习：
[1]周贤,方方,邢颖,许乐思,刘松林,梅国强.梅国强拓展“通阳不在温”辨治思路[J].中国中医基础医学杂志,,22(10):-.
[2]唐日林,冯晓旭,张光荣.“通阳不在温,而在利小便”探析[J].中国中医基础医学杂志,,25(06):-.
#1
总结
通阳不在温而在利小便
既要透彻理解通阳
也不拘束于所谓的利小便
掌握机理运用灵活
好啦这期分享就到这
有缘咋们下期再见！
SUMMER。
往期精彩//温热论背诵第3期//名句救阴不在血而在津与汗，通阳不在温而在利小便初探（一）
胡希恕先生论述大小承气汤之鉴别及个人理解整理
温热论背诵第2期//伤寒与湿温病里结阳明之下法有何不同
一起来学温热论//“温病忌汗又何为在卫汗之可也？”
下期预告//温热论
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇