本文节选自《中国内镜杂志》年1月第22卷第1期。
原文标题：3种微创手术方法经尿道治疗膀胱血凝块填塞的比较分析
原文作者：朱明德，董焱鑫，高晓康，杨*昌，曾锐，霍双进，李东，尼加提
作者单位：兰医院泌尿外科
膀胱血凝块填塞是泌尿外科临床较为常见的一种急症，是指大量凝血块聚集在膀胱内堵塞膀胱腔，导致尿潴留或导尿管引流不畅。
膀胱血凝块填塞一般是由于较短时间内泌尿系统腔内发生较大量出血，血液未能及时经尿道、导尿管或其他引流管道排出体外而凝集成血块聚集在膀胱内。填塞物来源多为膀胱内或前列腺出血，也可来源于上尿路。正常尿内混入血液达10%或以上，就可出现凝血形成凝血块，24h出血量可达ml以上。大量凝血块堵塞膀胱致尿流中断或导尿管引流不畅，患者常有明显下腹憋胀感与疼痛，伴精神紧张及痛苦而容，出血患者同时伴有失血表现。
临床上治疗膀胱内血块填塞的方法较多，传统开放手术清除法创伤大，容易继发再次出血，且二次手术增加了患者的痛苦及心理压力。一般遇到持续膀胱冲洗不通畅时，早期予以高压注射器反复加压抽吸、更换尿管等处理后，可将少许小血凝块吸出，但当膀胱内血块体积较大，尤其是仍在继续出血时，保守治疗效果往往效果欠佳，需要行膀胱血凝块清除术。有学者采用改良或自制简易装置行血块碎吸、抽吸治疗，此类设备优点是简便易行，床边即可操作，不需要特殊设备，但稳定性较差，碎吸效率偏低，且不能直视下操作，不易完全清除血块，安全性有限，治疗中不能明确出血原因及出血部位，也增加了再次出血和手术的风险，尤其是高龄、合并心脑血管疾病的患者耐受性差，效果有时并不理想。有学者采用改进的腹腔镜吸引器处理膀胱血块填塞，效果较好。采用电切镜清医院采用的一种常规方法，有学者报道采用EMS肾镜清除膀胱血块效率明显高于电切镜。但采用手术刨削器清除膀胱内血凝块少见报道。
本组对比分析了3种微创手术清除膀胱内血凝块的效果，由于术前超声测得的血块体积准确性有限，故术后重新直接测量清除的血凝块体积，结果更准确、可靠。由于各组清除的血块体积不同，故单纯比较手术时间并不能反应3种方法的差别，本研究采用清除血块体积/清除血块时间作为清除效率进行对比，其结果更能真实反映手术效果。对比发现，EMS肾镜和手术刨削器清除血块效率均高于电切镜（P0.05）。本组采用电切镜清除血块的例数较多，主要原因是本院电切镜设备购买和使用较另外两种早，技术较早被掌握和熟知，故使用较多。电切镜组平均清除的血凝块体积较另外两组少，分析原因在于，部分膀胱内血凝块并不巨大、填塞症状并不严重患者，由于需使用电切镜处理膀内病灶，均优先选择了电切镜处理。
膀胱血块的清除主要取决于两个方面，一是将血块碎成可吸出的条块；二是将粉碎的血块条块吸出。在切割血块方面，电切镜采用人工间断拉动电切环，将血块切成小块，也可直接用电切环直接将血块钩破，切割的条块较大，切割过程在直视下操作，安全性好，但速度慢；EMS肾镜采用超声粉碎，手术刨削器采用刀头物理切割，两者均为机械自动操作，虽然每次切割的条块较小，但速度非常快。因此，切割效率均明显高于电切镜，血块碎切过程也是在直视下操作，安全性高。在切割后条块的吸出方面，电镜的优点是电切镜鞘口径大，可通过闭孔器快速拔除及ElliK冲洗器的抽吸，能将膀胱内较大的血凝块直接吸出，但血块切碎后，不能随时排出，需要复挤捏ElliK冲洗器抽吸，利用水压冲散血块，使得膀胱内压力升高，吸引时负压较大，可加重出血，且吸出血块的过程不在直视下进行，中间需要反复插入电切镜观察，过程不连续，相对耗时，切碎的血块有时堵塞出水通道，导致出水不畅；EMS肾镜和手术刨削器均连接中空管道，在血块碎切的同时通过中空管道负压吸引随时将碎块吸出，吸引管口永远都是对着切碎的血块，边碎切边吸，吸引过程持续无间断，使得操作过程中膀胱内压力稳定，不会引起膀胱内压力明显增高，并且吸引过程也是在直视下进行，安全性好，由于持续的负压吸引作用，一般不会出现血块堵塞吸引管道，出水通畅，视野清晰。因此，两者在吸出碎切后的血块方面的效率也明显高于电切镜。
膀胱内出血导致血凝块填塞的原因有膀胱损伤、膀胱内炎症病灶、肿瘤病灶、手术后出血和上尿路出血等多种，电切镜、EMS肾镜和手术刨削器在清除血块后一般均可通过观察镜直视下查明出血原因和部位。电切镜虽然在处理膀胱血凝块效率方面明显不如EMS肾镜和手术刨削器，但在清除血块后处理原发病灶如出血点、出血病灶方面具有不可替代的作用，电切镜在发现原发病灶后，无需更换器械，直接处理，最为方便快捷。HAWK刨削器由于与HAWK电切镜通用电切镜鞘，清除血块后直接更换电切镜行电凝止血和病灶切除，无需重新置入电切镜鞘，也比较简单方便，但刨削器需要特定的设备，成本稍高；EMS肾镜也不能直接处理出血点和病灶，清除血块后需要将肾镜整体拔出，更换电切镜进一步手术。因此，在清除血块后的出血病灶处理方面，电切镜最为便捷，手术刨削器其次，EMS肾镜便捷性稍差。EMS肾镜处理膀胱结石和膀胱血凝块填塞应该最具优势，但膀胱结石引起膀胱血凝块填塞尚未见报道，本组也未有膀胱结石导致膀胱巨大血凝块病例。
综合3种方法的优缺点，结合操作中的实际体会，笔者认为，血块体积较小（ml）时，3种方法的效能差别对手术整体影响不明显，毕竟手术往往不仅仅是清除血块，常常还需电切镜处理膀胱内病灶，单用电切镜简单直接，不需要占用两套设备。因此，对于较小的膀胱血块，尤其是合并需处理的出血病灶时，可选用单纯电切镜处理。但当血块体积较大，尤其是大于ml时，单纯电切镜清除血块明显费时费力，甚至影响清除血块后对原发病灶的处理，拖慢整个手术的进程和效能。因此，在有条件时，推荐联合使用EMS肾镜或手术刨削器。联合EM肾镜需占用两套设备，而HAWK手术刨削器和HAWK电切镜严格说算一套设备，在设备具备时可优先考虑。
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