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文章很长，先看上篇！
良性肛门直肠疾病在临床中非常常见，主要包括功能性障碍和结构性障碍。功能性障碍主要指：排便障碍、肛门直肠疼痛综合征、大便失禁。结构性障碍主要指：急慢性肛裂和痔疮，其他还包括直肠脱垂、直肠套叠、孤立性直肠溃疡等。
美国胃肠病学会（ACG）于近期发布了新版良性肛门直肠疾病的临床管理指南（以下简称“指南”），总结了上述疾病的诊断、评估和处理，为临床工作者提供了较为全面的指导意见。本文主要解读功能性障碍疾病，结构性障碍将在下篇进一步阐述。
排便障碍（DDs）
排便障碍（DDs）是指患者直肠排便困难，有慢性或反复便秘症状。包括排便次数减少、大便干结、排便时过度紧张、排便时肛门直肠阻塞感、需手动辅助排便、排便不尽感。
诊断
DDs可能与肠易激综合征（IBS）、直肠出血相关疾病（如痔疮、孤立性直肠溃疡）有关，必要时需行腹部影像和（或）结肠镜检查。
1、指南强烈建议直肠指检（DRE）作为评估DDs的一部分，以确定是否存在结构异常（如肛裂、痔疮、粪便嵌塞、会阴下降综合征或肛门直肠癌），并评估肛门括约肌功能。
解析：DRE包括肛周检查，然后进行数字评估，以评估直肠中的残留粪便情况，静息、括约肌自主收缩和模拟排空期间的肛门压力状况。当DRE检查时，患者无法模拟排便时放松肛门或指诊时无法收缩，则提示可能患有DDs。对于所有标准治疗无效的便秘患者，都应进行DRE检查，排除DDs。
2、DRE检查虽是必须的，但仅凭症状无法区分DDs和其他便秘原因，还需进行诊断测试包括肛门直肠测压（ARM）、球囊排出试验（BET）、肛门外括约肌和盆底肌电图（EMG）或直肠排空试验（钡剂或磁共振排粪造影）。具体内容如表1所示。
表1诊断测试
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解析：上述诊断测试方法都有局限性，没有唯一的金标准，因此，诊断时可先行ARM和BET检查，如果临床特征与初步检查结果不符，和（或）ARM与BET结果不符，和（或）临床怀疑患者盆腔器官脱垂（如膀胱膨出、直肠前突和直肠套叠），则随后可进行排粪造影。罗马IV标准建议诊断DDs至少需2项检查异常。总体而言，高分辨率肛门直肠测压（HRM）、BET和MRI排粪造影结果的一致率＞70%。
治疗
1、DDs可首先应进行保守治疗。保守治疗包括消除导致DDs的因素、改变排便方式、改善饮食。
解析：对于存在DDs的患者，需避免导致或加剧便秘的药物，大便干结患者使用可溶性纤维或通便药物。建议进食量＞千卡，有便意时及时排便，避免过度用力和排便过久。以及定期如厕，采用蹲便，需采用坐便如厕的患者，可考虑垫脚凳的方式加强排便。同时，治疗肛门直肠疾病（如肛裂或症状性痔疮）。
如果上述措施效果不佳，可以考虑口服渗透性或刺激性泻药、促泌剂或5HT4激动剂。根据需要给予灌肠和栓剂。
2、肛门直肠生物反馈治疗是治疗DDs的基石。(强推荐；最小伤害风险；中等质量证据）
解析：生物反馈治疗主要通过教导患者在排便过程中适当协调腹部和增加盆底肌肉力量来改善症状。通过一种或多种技术（ARM、腹部和肛门肌电图、直肠感觉评估和BET）给予患者肛门直肠功能障碍的反馈，教导其矫正方法，并在家中练习保持。
生物反馈治疗包括：（1）教导患者腹式呼吸和一种在排便时产生足够推动力的方法；（2）教导患者放松肛门括约肌，并与增加直肠压力（腹内压）同步；（3）直肠感觉训练，增强低敏患者的直肠知觉；（4）球囊排出训练。建议参加4-6次训练，每次间隔数周（表2）。
表2肛门直肠生物反馈的建议治疗方案
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3、对于保守治疗和生物反馈疗法无效的DDs患者，可行MRI或钡剂排粪造影以排除是否存在结构性障碍，考虑进行外科手术和微创手术。
解析：DDs患者评估可根据图1进行。其中，对于具有明显的直肠脱垂和非排空时的巨大直肠前突，且排便症状与典型的阴道隆起或脱垂症状相关时，可考虑手术。很多无症状的盆底结构异常患者无需手术。
图1评估和管理DDs的推荐流程
指南还补充了对于伴/不伴结构异常的DDs的手术治疗相关意见。对于有结构异常DDs患者，需确定结构异常的类型进行手术治疗（表3），对于无结构异常DDs的患者（生物反馈疗法失败并证实由耻骨直肠肌功能障碍而导致排便协同障碍），可注射A型肉毒毒素至肛门括约肌复合体进行治疗。这是由于肉毒杆菌毒素A对肌肉神经末梢有可逆性麻痹作用，但目前不同研究结果之间差异较大。
表3结构异常类型手术治疗
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肛门直肠疼痛综合征
肛门直肠疼痛综合征是根据病史和诊断试验结果，在无其他已知疼痛原因的情况下，肛门直肠疼痛反复发作。根据疼痛发作的持续时间将其分为慢性肛门直肠疼痛和痉挛性肛门直肠疼痛。
慢性肛门直肠疼痛
慢性肛门直肠疼痛是排除其他病因外，肛门直肠疼痛反复发作，持续至少20分钟，多为几小时甚至几天。诊断需与男性的慢性前列腺炎和女性的慢性盆腔疼痛综合征相鉴别。
同旧版指南相比，新版指南建议对肛提肌综合征患者而非特发性慢性直肠疼痛综合征患者进行ARM和BET治疗。研究显示与保守治疗相比，生物反馈治疗使肛提肌压痛的患者症状有所改善。电刺激的效果不如生物反馈，但优于保守治疗。目前生物反馈治疗仍是首选（表4）。
表4肛门直肠疼痛的治疗建议
痉挛性肛门直肠疼痛（PF）
PF是直肠或肛门有强烈的痛感，持续时间几秒-少于20分钟。诊断需基于特征性病史和DRE诊断。其他肛门直肠疾病如脱垂痔疮，慢性肛裂等不影响PF诊断。
指南治疗主要建议对PF患者进行解释和安抚，不建议任何形式的治疗。
大便失禁（FI）
FI是指固液体粪便不自主流出，广义的FI也包括不自主排气。FI可分为急迫性便失禁和被动性便失禁。急迫性便失禁是指患者有便意，但来不及到达厕所。被动性便失禁是指患者便前无明显便意。睡眠中便失禁少见，常见于糖尿病、孤立性肛门内括约肌无力或硬皮病患者。
诊断
FI与多因素有关，包括高龄、腹泻、排便紧迫感、便秘和尿失禁，其中女性略多见于男性（1%-2%），这是由于分娩时肛门括约肌损伤可能会导致FI，但更常见于阴道分娩后2-3年。
1、建议每个FI患者都需进行DRE。
解析：详细的DRE检查可排除继发性FI，确定是否有肿块，以及测量安静、自主收缩以及模拟排便状态下的肛门括约肌张力和盆底运动。
2、对保守治疗无效的患者，应进行ARM、直肠BET和直肠感觉检查。对于肛门无力的患者，可附加盆底肛管成像和肛门肌电图。
解析：诊断检测需要根据患者的年龄、病因、症状严重程度、对生活质量的影像、对保守治疗的反应等进行。根据初步检测结果和治疗效果选择后续检测，对于压力降低尤其是考虑手术的患者，应行肛门内超声或MRI。
治疗
1、FI首先应采用保守治疗。保守治疗包括患者教育、药物治疗、增加锻炼。
解析：FI保守治疗的费用较低，几乎没有不良反应，研究显示保守治疗后22%-55%患者症状改善。其中，保守治疗包括：
（1）患者教育：腹泻和便秘是导致FI的原因；
（2）使用洛哌丁胺或地芬诺酯等药物治疗腹泻，使用纤维补充剂和/或泻药治疗便秘；
（3）每天进行盆底锻炼，以增强盆底肌肉力量，以及排便日记监测进展（排便日记可包括频率、量（少、中、大）、排泄类型和排便紧迫感等）。
2、对保守治疗无效的FI患者进行生物反馈治疗（即，盆底康复技术结合视觉或听觉反馈）。
解析：肛门直肠生物反馈治疗可用于治疗排便障碍，也适用于FI，但重点略有不同。FI常伴有腹泻、便秘和肛门外括约肌无力，FI的生物反馈疗法是指在不收缩腹壁肌肉的情况下增加肛门外括约肌的力量和协调性，并改善直肠感觉，降低直肠敏感度，延迟排便。但是生物反馈训练有一定局限性。对于有短期记忆丧失的痴呆症或抑郁症患者效果差，有中枢神经系统病因如脊髓损伤或头部损伤的患者，也难以实施。
3、对于保守治疗和生物反馈治疗无效的FI患者，可考虑采用外科手术/微微创手术，具体内容如表5。
表5对保守治疗和生物反馈治疗无效的FI患者的治疗建议
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解析：SNS已在欧洲和美国被批准用于治疗FI。年-年多中心对照研究结果表明：症状明显的分娩后FI、不适合保守治疗或治疗失败的FI患者进行SNS的成功率为90%。对于阴道分娩或其他损伤后不久发现FI和肛门括约肌损伤的患者，或药物、非侵入性方法、SNS等无效的患者，可进行肛门括约肌成形术。其中，末端造口（即末端回肠造口或结肠造口）是FI治疗的最后手段，该手术可显著提高患者的生活质量。
参考文献：
[1]WaldA,BharuchaAE,LimketkaiB,etal.ACGClinicalGuidelines:ManagementofBenignAnorectalDisorders[J].AmJGastroenterol,,(10):-.
[2]WaldA,BharuchaAE,CosmanBC,etal.ACGclinicalguideline:managementofbenignanorectaldisorders[J].AmJGastroenterol,,(8):-,.
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